• Nia Banks, et – all. A Diagnostic Predictor Model for Indeterminate or Suspicious Thyroid FNA Samples- THYROID Volume 18, Number 9, 2008

    Nia Banks, et – all. A Diagnostic Predictor Model for Indeterminate or Suspicious Thyroid FNA Samples- THYROID Volume 18, Number 9, 2008

  • Pacientes com 50 anos de idade tem o menor risco de malignidade no nódulo de tireóide. O risco aumenta 3% para cada ano abaixo de 50 e 3,4% para cada ano a mais.

    Pacientes com 50 anos de idade tem o menor risco de malignidade no nódulo de tireóide. O risco aumenta 3% para cada ano abaixo de 50 e 3,4% para cada ano a mais.

  • Qualquer nódulo

    Qualquer nódulo

  • Com PAAF Indeterminada

    Com PAAF Indeterminada

  • Cintilografia com Iodo

    Cintilografia com Iodo

  • Cintilografia com Tecnécio

    Cintilografia com Tecnécio

  • Shaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-347. Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.

    Shaha AR, et al. Acta Otolaryngol. 2002;122:343-347. Shaha AR. Cancer Control. 2000;7:240-245.

O tempo de colocar as mãos sobre o pescoço de um paciente e assegurar-lhe a inexistência de nódulos está passando. A incidência de câncer é a mesma em nódulos palpáveis e não palpáveis e é similar em bócio uninodular e multinodular e nem sempre o nódulo dominante é o sítio do câncer11. Portanto, além da palpação realizada por um especialista, uma ecografia bem realizada faz parte do exame clínico da tireóide.

Infelizmente não há como ter certeza em todos nódulos de tireóide se são malignos ou benignos sem um exame anátomo-patológico definitivo ( pós cirurgia).

Existem algumas técnicas diagnósticas pré cirurgia como a PAAF( Punção Aspirativa com Agulha Fina )e envio das células para exame citológico.

ClasseSignificadoRisco de Malignidade (%)
Classe IAmostra insatisfatória1-4
Classe IINódulo benigno0-3
Classe IIIAtipia de significado indeterminado ou lesão folicular de significado indeterminado5-15
Classe IVNeoplasia folicular ou nódulo suspeito de neoplasia folicular15-30
Classe VLesão suspeita de malignidade60-75
Classe VINódulo maligno97-99

 

 

A PAAF reduz as cirurgias desnecessárias e aumenta a proporção de remoção de nódulos suspeitos ou malignos.

O grande desafio clínico é nos casos em que o resultado da PAAF foi indeterminado. Isto acontece nos casos de lesões foliculares, onde é impossível diferenciar um câncer de uma lesão benigna com o exame somente das células, pois para fazer esta diferenciação é necessário a visualização de invasão de estruturas como a cápsula tumoral, vasos sangüíneos, linfáticos ou nervos; e isto só é possível após a remoção de todo o tumor e análise histológica..

Existem, porém, algumas análises estatísticas que ajudam à predizer a chance de determinado nódulo ser maligno:

Pacientes com 50 anos de idade tem o menor risco de malignidade no nódulo de tireóide.

O risco aumenta 3% para cada ano abaixo de 50 e 3,4% para cada ano a mais

Os critérios clínicos abaixo favorecem a chance de determinado nódulo de tireóide ser maligno:

  • Sexo masculino ( perdendo evidência estatística)
  • Idade: 60 anos
  • Antecedentes familiares de câncer tireóideo
  • Antecedentes de irradiação no pescoço
  • Nódulo de crescimento progressivo
  • Nódulo duro de limites imprecisos
  • Presença de nódulo tireoideo e linfonodo cervical
  • Disfonia, disfagia, compressão traqueal.
  • O tamanho do nódulo não é fator preditivo de malignidade, porém nódulos pequenos podem ser acompanhados por ecografia antes da PAAF, dependendo da história clínica.
  • Ecografia da tireóide suspeita

CRITÉRIO ECOGRÁFICOS DE SUSPEIÇÃO DE MALIGNIDADE

Nódulos sólidos >1cm com microcalcificações. (RR 4,97) (sensibilidade 29%). Indicado PAAF
Nódulos sólidos >1,5 cm ou com calcificação grosseira . Indicado PAAF
Hipoecogenicidade (> especificidade)
Bordos irregulares
Ausência de halo
Hipervascularização
Pouca diferença entre sólidos e císticos/mistos>2 cm

Cintilografia

A cintilografia não é muito usada para estudo de malignidade do nódulo da tireóide, pois deveriam ser feitas 2 cintilografias para ajudar no diagnóstico: Suspeita de câncer em nódulo frio com I123 ( iodo radioativo)e quente com Tc99( tecnécio), devido à não organificação do iodo e à alta vascularização.

A cintilografia é usada para estudo da função da tireóide e localizar restos tireóideo ou metástases após tireoidectomia.

Exame Transoperatório

Consulta trans-operatória ao patologista pode ser solicitada para ajudar à determinar a extensão da cirurgia na forma de:

  • Exame macroscópico
  • Exame de congelação
  • In-print
  • Punção trans-operatória.

Uma vez que as técnicas trans operatórias devem ser realizadas rapidamente, pois o paciente encontra-se anestesiado, havendo portanto limitações no uso de corantes e parafinização dos tumores, em 5% das avaliações não é possível determinar a natureza do tumor.

Fatores Prognósticos

Uma vez que esteja diagnosticado o câncer de tireóide existe uma avaliação de fatores prognósticos ( tendência de boa ou má evolução ) do paciente, para determinar a necessidade de maior ou menor agressividade do tratamento, como extensão da cirurgia e dose de iodo radioativo pós operatório.

  • Idade é o fator prognóstico mais importante
  • Ausência de estágios III e IV abaixo dos 45 anos
  • Multicentricidade é freqüente mas não tem impacto prognóstico. Tumor microscópico – “câncer laboratorial “
  • Metástases linfonodais não tem impacto na sobrevida ( desde que tratadas)
  • Impacto da extensão extra tireoideana.
  • Grau histológico do tumor.
Confira a Bibliografia

Bibliografia

  1. Cirurgia de Cabeça e Pescoço – Jatin P. Shah – Revinter – 2000 pag 402 e 411.
  2. Comprehensive Management of Head and Neck Tumors –StanleyE . Thawley – WB Saunders Company – 1999 – pag 1730. ( ler com atenção a variabilidade dos ramos deste nervo )
  3. Cao DS Recurrent laryngeal nerve injury during thyroid operation: its prevention and treatment Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1983 Jul;21(7):393-5
  4. Karlan MS, Catz B, Dunkelman D, Uyeda RY, Gleischman S. A safe technique for thyroidectomy with complete nerve dissection and parathyroid preservation. Head Neck Surg. 1984 Jul-Aug;6(6):1014-9
  5. Lore JM Jr, Kim Dj, Elias S. Total thyroid lobectomy and isthmusectomy with exposure and preservation of the recurrent laryngeal nerve.Trans Sect Otolaryngol Am Acad Ophthalmol Otolaryngol. 1977 Sep-Oct;84(5):ORL896-7.
  6. Bai CN Exposure of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy: report of 529 cases Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 1981 May;19(5):287-8
  7. Cavallaro V, Barbarino F, Catania V, Bonaccorso R, Craxi G, Rainieri F, Faraci C. The utility of isolating the recurrent nerve and parathyroids in the prevention of complications in thyroid surgery. The role of the superior laryngeal nerve and C cells Minerva Chir. 1997 Dec;52(12):1527-31
  8. Steurer M, Passler C, Denk DM, Schneider B, Niederle B, Bigenzahn W. Advantages of recurrent laryngeal nerve identification in thyroidectomy and parathyroidectomy and the importance of preoperative and postoperative laryngoscopic examination in more than 1000 nerves at risk.Laryngoscope. 2002 Jan;112(1):124-33.
  9. R Michael Tuttle, MD NCCN Thyroid Carcinoma Guidelines Update (Slides with Transcript) Published: 05/09/2007
  10. Detailed guide: thyroid cancer. American Cancer Society Web site. Available at: http://www.cancer.org/docroot/CRI/CRI_2_3x.asp?dt=43. Accessed December 10, 2003.
  11. Davies T.- Is Consensus a Good Thing in the Management of Thyroid Nodules?  Thyroid 16-3 2006
  12. Gharib H, Goellner JR 1993 Fine-needle aspiration biopsy of the thyroid: an appraisal. Ann Intern Med 118:282–289 Sociedade de Radiologistas em Ultrassom (Radiology 237, 2005)
  13. Umemura AY, Flório FA, Orgaes S ET All. – Resultados do tratamento das cicatrizes queloideanas com cirurgia e imiquimode 5% creme: um estudo prospectivo – Revista Brasileira de Cirurgia Plástica v. 26 n°1, janeiro/março 2011, p.3
  14. L. Rosato et al.Complicatios of Thyroid Surgery: Analysis of a multicentric study on 145934 patients operated in Italy over 5 years –  World J Surg 28 ( 2004) 271-276
  15. Gonçalves Filho, Kowalski – Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Am J Otol 25 ( 2004 ) 225-230
  16. Dralle, H – Intraoperative Neuromonitoring in Thyroid Surgery. Apresentação no 13 LATS 2009.
  17. Köler, HF et al. Estudo prospective randomizado para avaliação da drenagem após tireoidectomia. Rev. Brás. Cir. Cabeça e Pescoço, v 37 n4, 184-186 2008
  18. Volpi EM et al Utilização do bisturi harmônico em tireoidectomias- análise de 1000 casos Rev. Brás. Cir. Cabeça e Pescoço v35 n 4 207-210 2006
  19. Site da Sociedade Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço – http://www.sbccp.org.br/publico_perg_resp.php.(modificado por Daniel Sperb)
  20. Brodskyn F, Palumbo M N, Roseiro A C J, ET AL. Reabordagem cirúrgica do nível VI para carcinoma de tiroide: experiência de um hospital universitário Revista Brasileira de Cirurgia de Cabeça e Pescoço, Vol. 39, No 4 -2010
  21. Volpi, E M Análise da integridade e funcionalidade do nervo laringeo recorrente após tireoidectomias – estudo comparativo com e sem utilização da eletroneuromiografia intra-operatória / Tese doutorado – Faculdade de Medicina de Saõ Paulo , 2011
  22. Nishida T, Nakao K, Hamaji M, et al. Preservation of Recurrent Laryngeal Nerve Invaded by Differentiated Thyroid Cancer – ANNALS OF SURGERY Vol. 226, No. 1, 85-91 – 1997 Lippincott-Raven Publishers
  23. Rahim AAA, Ahmed ME,  Hassan – Respiratory complications after thyroidectomy and the need for fracheostomy in patients with a large goitre. British Journal of Surgery 02/1999; 86(1):88-90.